Diabetes melito tipo 2

O objetivo principal do tratamento do DM2 consiste em melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações da doença. Para isso, a abordagem terapêutica dos indivíduos com DM2 baseia-se no tratamento não medicamentoso, como mudança de modos de vida, educação em saúde, cuidados psicossociais e autocuidado de DM2, e no tratamento medicamentoso^[44,45].

Diante da complexidade da doença e visando a atingir o objetivo do tratamento do DM2, as metas terapêuticas são múltiplas e consistem não apenas em controle glicêmico, mas também em perda de peso quando indicada e controle de outros fatores de risco cardiovasculares, como HAS e dislipidemia, além do tratamento das complicações já estabelecidas^[32].

O alcance e manutenção das metas glicêmicas, e início precoce do tratamento são fundamentais para garantir um bom prognóstico dos pacientes. O controle glicêmico deve ser individualizado conforme a situação clínica do paciente. Os parâmetros de avaliação indicados são a HbA1c e as glicemias capilares ou plasmáticas, medidas em jejum ou aleatoriamente durante o dia, nos períodos pré-prandiais, 2 horas após as refeições ou antes de dormir^[32,46].

Os valores de HbA1c são os principais parâmetros usados para avaliação do tratamento da hiperglicemia em DM2, cujos valores esperados como meta terapêutica correspondem a ≤ 7,0%^[47]. Existem evidências robustas de que a intensificação do controle glicêmico desde o diagnóstico do DM2, com manutenção de HbA1c ≤ 7,0% reduzem a incidência de complicações macrovasculares e, principalmente as microvasculares, como retinopatia, DRD e neuropatia^[48–51].

Contudo, essa meta pode ser menos rígida para idosos (pessoas com idade ≥ 60 anos). Para estes pacientes, são aceitáveis valores de HbA1c entre 7,5% e 8,0%, de acordo com a idade ou expectativa de vida, e a presença de complicações ou comorbidades, conforme apresentado no Quadro 6^[34]. Valores de HbA1c < 7,0% apresentaram maior risco de mortalidade nessa população e, por isso, a adoção de metas mais agressivas é desencorajada para idosos vulneráveis com DM2^[52]. Tais metas podem ser reservadas a indivíduos jovens, sem doença cardiovascular significativa e com DM2 de início recente, desde que não incorra em hipoglicemias graves ou frequentes^[47].

As metas glicêmicas recomendadas incluem valores entre 80 mg/dL e 130 mg/dL para o exame de glicemia de jejum, e 180 mg/dL para a glicemia aleatória ou 2 horas após a alimentação^[53]. Valores de glicemia antes de dormir, em geral, devem variar entre 90 mg/dL e 150 mg/dL. No entanto, para pacientes idosos comprometidos ou muito comprometidos os valores podem variar entre 100 mg/dL e 180 mg/dL, e 110 mg/dL a 200 mg/dL, respectivamente. O Quadro 6 apresenta os valores de referência conforme metas terapêuticas nas diferentes populações.

As intervenções não medicamentosas são indispensáveis para um controle glicêmico adequado. Construir comportamentos positivos de saúde e manter o bem-estar psicológico são fundamentais para alcançar os objetivos de gerenciamento do diabetes e maximizar a qualidade de vida. A educação e apoio a autogestão do diabetes, terapia nutricional, atividade física de rotina, sono de qualidade, apoio para a cessação do tabagismo, aconselhamento comportamental de saúde e cuidados psicossociais são essenciais para alcançar esses objetivos^[54].

Educação em diabetes é definida como o processo através do qual pessoas com diabetes utilizam conhecimentos e habilidades necessárias para melhorar o gerenciamento do diabetes e alcançar as suas metas de controle metabólico^[55].

A adoção de hábitos de vida saudáveis, especialmente voltados à manutenção do peso corporal saudável ou à perda de peso, se indicado, é fundamental para indivíduos com DM2 e pré-diabetes. Quando recomendado, a redução de 3% a 7% do peso inicial melhora a glicemia e outros fatores de risco cardiovasculares. Uma redução de peso maior que 10%, mantida ao longo do tempo, pode levar a benefícios mais expressivos, como diminuição da progressão da doença, com possibilidade de remissão do DM2, menor incidência de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade^[54]. Para indivíduos com excesso de peso ou obesidade, recomenda-se uma redução de no mínimo 5% do peso corporal^[56].

A terapia nutricional representa um dos pilares mais desafiadores e decisivos para o tratamento do DM2. O cuidado deve incluir abordagens de mudanças de modo de vida, educação alimentar, e controle de peso, por meio de uma alimentação adequada e saudável, contribuindo para o alcance e manutenção do controle glicêmico em todas as fases da doença, independentemente do tempo de diagnóstico da doença^{[54,5734,58,59]}.

De uma forma geral, a orientação nutricional para o DM2 deve ter como base a alimentação variada e equilibrada. A terapia nutricional visa a atender às necessidades nutricionais, alcançar metas glicêmicas, obter e manter o peso corporal saudável, contribuir para o controle da pressão arterial e dos lipídeos séricos, atuando na prevenção das complicações microvasculares e macrovasculares associadas ao DM2^[60].

O cuidado nutricional deve ser centrado no paciente, considerando a parte comportamental, suas limitações, preferências, recursos, contexto socioeconômico e cultural. A abordagem deve ser individualizada, conforme avaliação e diagnóstico nutricional, com decisões compartilhadas e estratégias adaptadas à rotina, idade, comorbidades e motivação para mudanças alimentares^[20]. Não há um plano alimentar único para todas as pessoas e uma avaliação individualizada deve ser feita em cada caso. Além disso, desconstruir mitos e crenças sobre a alimentação auxilia na flexibilização da condução nutricional e favorece a adesão ao tratamento^[61–63].

Durante o aconselhamento nutricional, deve-se investigar se tentativas anteriores de mudança de hábitos alimentares inadequados e promover o autocuidado antes do surgimento de complicações clínicas, reforçando a responsabilidade do paciente no processo de mudança^[61]. Diversas abordagens nutricionais podem melhorar o controle glicêmico, sendo recomendada uma dieta balanceada, com restrição de carboidratos simples ou alimentos refinados, de rápida absorção^[34].

O equilíbrio entre o consumo de carboidratos, proteínas e lipídios da dieta pode variar de acordo com os objetivos e metas individualizadas, sem a exclusão de nenhum grupo alimentar. A Organização Mundial da Saúde recomenda o consumo mínimo de 130 g/dia de carboidratos, por ser uma importante fonte de substrato energético cerebral e para outros processos metabólicos^[55,57,64]. Embora não haja consenso sobre a quantidade ideal, o monitoramento da ingestão de carboidratos é uma estratégia fundamental para atingir as metas glicêmicas^[54]. Como o carboidrato é o nutriente que exerce maior influência na variabilidade glicêmica pós-prandial, as evidências atuais sugerem que o tipo de carboidrato, independente da proporção, tem grande relevância. Isso porque carboidratos, quando consumidos na forma de açúcares ou amido, apresentam respostas diferentes daqueles consumidos prioritariamente com fibras, compostos bioativos, vitaminas, minerais e baixo teor de gorduras. Além disso, a resposta glicêmica pode ser mais lenta e menos exacerbada, conforme a o tipo de carboidrato consumido e a composição da refeição^[60].

Padrões alimentares para DM2 devem priorizar o consumo de vegetais sem amido, frutas integrais, leguminosas, proteínas magras, grãos integrais, nozes, sementes e laticínios com baixo teor de gordura ou alternativas não lácteas; e minimizar o consumo de carne vermelha, bebidas açucaradas, doces, grãos refinados, alimentos processados e ultraprocessados^[54].

O fracionamento das refeições deve ser prescrito de forma individualizada, considerando a percepção de fome ou os níveis glicêmicos, devendo ser incentivada o consumo dos diferentes grupos alimentares tanto nas refeições principais, quanto nas pequenas refeições ao longo do dia^[65,66]. No almoço e jantar, recomenda-se aumentar o consumo de verduras e legumes, e incentivar a combinação tradicionalmente brasileira de arroz e feijão, reduzir o consumo de carne vermelha e sal, e priorizar as frutas in natura em vez de sucos. A ingestão hídrica adequada também deve ser incentivada^[60,67].

O Guia Alimentar para a População Brasileira incentiva práticas alimentares saudáveis, fundamentadas no consumo de alimentos in natura ou minimamente processados, variados e predominantemente de origem vegetal^[65]. Nesse sentido, ressalta-se a importância de evitar o consumo de alimentos ultraprocessados, que apresentam alto teor de açúcar livre, gorduras totais e saturadas, e baixa concentração de fibras, proteínas, vitaminas e minerais. Alimentos in natura de origem vegetal possuem em sua composição fibras dietéticas que podem atenuar a resposta à insulina e, assim, auxiliar na prevenção e controle do DM2. As fibras solúveis (presentes, por exemplo, em frutas, aveia, cevada e leguminosas) apresentam efeitos benéficos na glicemia e no metabolismo dos lipídios e auxilia no retardo do esvaziamento gástrico, contribuindo positivamente para o controle glicêmico pós-prandial. As fibras insolúveis (presentes, por exemplo, em grãos de cereais e hortaliças) agem contribuindo para a saciedade e para o controle de peso corporal. Em adultos com DM2, recomenda-se a ingestão de fibras dietéticas, na quantidade 14 g/1000 kcal, com um mínimo de 25 g por dia, para melhorar o controle glicêmico e atenuar hiperglicemia pós-prandial^[34].

Bebidas adoçadas com açúcar devem ser evitadas. Adoçantes não nutritivos podem ser usados por pessoas com diabetes em vez de produtos adoçados com açúcar, se consumidos com moderação, para reduzir a ingestão geral de calorias e carboidratos^[54]. A Organização Mundial da Saúde contraindica o uso de edulcorantes não-nutritivos (ENN) para manutenção do peso corporal saudável ou redução do risco de doenças não transmissíveis, em crianças e adultos. Embora essa recomendação não seja estendida a indivíduos com DM2, estes também podem reduzir a ingestão de açúcares livres sem a necessidade de uso de ENN. Alimentos e bebidas fabricados pela indústria que contêm açucares ou adoçantes artificiais são, em geral, alimentos ultraprocessados e, por isso, devem ser evitados^[19,68].

Cabe destacar que o açúcar pode se apresentar com outros nomes na lista de ingredientes de alguns produtos como sacarose, frutose, xarope de milho, xarope de malte, maltodextrina e açúcar invertido. Para que os indivíduos sejam capazes de identificar e analisar, de forma crítica e consciente, suas escolhas alimentares, os profissionais devem orientar os pacientes sobre rotulagem e publicidade de alimentos, com vistas a uma alimentação adequada e saudável^[65,66,69].

O consumo de bebidas alcoólicas não é isento de risco, e pode comprometer o tratamento de doenças crônicas não transmissíveis, como o DM2. Além dos danos relacionados ao consumo, alimentação e controle glicêmico, os indivíduos podem apresentar dificuldades no uso regular dos medicamentos. O consumo de bebidas alcoólicas durante as refeições incluindo carboidratos, pode elevar inicialmente os níveis glicêmicos e insulinêmicos nas pessoas com DM2^[64]. Além disso, a ingestão de bebida alcoólica pode aumentar o risco de hipoglicemia tardia em diabéticos. Este efeito pode ser resultado da inibição da gliconeogênese, redução da consciência da hipoglicemia devido aos efeitos cerebrais do álcool ou respostas contrarregulatórias prejudicadas à hipoglicemia^[19,70]. Isto é particularmente relevante entre aqueles que utilizam insulina ou secretagogos de insulina (particularmente glibenclamida e gliclazida). Recomenda-se orientar as pessoas com diabetes sobre os sinais, sintomas, o monitoramento da glicose, e o cuidado com a hipoglicemia tardia, após o consumo de bebidas alcoólicas^[60]. A ingestão excessiva de álcool (> 30 g/dia) está associada à alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina, hipertrigliceridemia e aumento da pressão arterial, podendo ser um fator de risco para acidente vascular cerebral^[55].

Além dessas recomendações, deve-se considerar as demais publicações do Ministério da Saúde com orientações sobre alimentação e nutrição, que podem auxiliar o cuidado das pessoas com diabetes, como o Guia Alimentar para População Brasileira; o Manual de Alimentação Cardioprotetora^[71]; o Manual do cuidado de pessoas com doenças crônicas na APS, no contexto da pandemia^[69]; as Linhas de Cuidado de DM2 no adulto^[19], e os Protocolos de Uso do Guia Alimentar para a População Brasileira, com orientação alimentar de pessoas adultas com obesidade, hipertensão arterial e diabetes mellitus ^[66] e para pessoas adultas com obesidade^[65].

A prática regular de exercícios físicos é altamente recomendada para pessoas com DM2, especialmente em modalidades combinadas, de exercícios resistidos e aeróbicos. O protocolo indicado inclui pelo menos um ciclo de 10 a 15 repetições de cinco ou mais exercícios, realizados em duas a três sessões por semana, em dias não consecutivos. Além disso, recomenda-se realizar, no mínimo, 150 minutos semanais de caminhada com intensidade moderada ou alta, não permanecendo mais de dois dias consecutivos sem atividade física^[34].

Recomenda-se evitar o comportamento sedentário. Sempre que possível, deve-se reduzir o tempo sentado ou deitado, assistindo televisão, usando o celular, computador ou tablet. Pequenas atitudes como levantar-se a cada uma hora, movimentar-se por pelo menos 5 minutos, mudar de posição, ir ao banheiro, beber água e alongar o corpo, podem contribuir para a redução do comportamento sedentário, e melhorar a qualidade de vida^[72].

A prática de atividade física melhora o controle glicêmico (incluindo a diminuição da HbA1c), reduz fatores de risco cardiovasculares, previne complicações do DM2, auxilia na perda e manutenção do peso corporal adequado, além de proporcionar o bem-estar biopsicossocial do indivíduo. O início das atividades físicas deve ser gradual e os exercícios físicos regulares, respeitando as condições de saúde, preferências pessoais e orientações profissionais. É importante avaliar e considerar a estratificação do risco cardiovascular, em pessoas com DM2 (item Estratificação do risco cardiovascular) que pretendam iniciar a prática de atividades físicas, visando garantir a segurança e prevenção de eventos indesejáveis.

A recomendação de exercícios aeróbicos, resistidos ou ambos, com duração mínima de 150 minutos semanais, permite a distribuição dos exercícios conforme rotina individual (por exemplo, atividades moderadas 5 vezes na semana por 30 minutos, ou 3 vezes na semana por 50 minutos). Alternativamente, podem ser realizados 75 minutos por semana de atividades com intensidade vigorosa, quando possível^[27,39]. Os exercícios resistidos devem envolver o maior número possível de grupos musculares, visando à melhora da circulação geral e periférica, e a ação da insulina. Para idosos, é importante incluir alongamentos e exercícios de equilíbrio. A prática de atividade física deve ser realizada, preferencialmente, com roupas leves e calçados confortáveis^[64].

É importante que o profissional de saúde valorize qualquer prática de atividade física, independentemente do alcance das metas estabelecidas. Além disso, deve-se orientar os indivíduos quanto aos riscos de hipoglicemia, reforçando a importância da alimentação regular, da disponibilidade de fontes de glicose rápida (como frutas ou balas) durante o exercício, e quanto aos sinais e sintomas da hipoglicemia^[27,64].

Pacientes com complicações do DM2 devem ser cuidadosamente avaliadas e requerem cuidados específicos. Por exemplo, indivíduos com retinopatia devem utilizar cargas mais baixas, evitar movimentos rápidos da cabeça, assim como aqueles que aumentam a pressão intra- abdominal, devido ao risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina^[73]. O exame sistemático dos pés deve ser realizado, com incentivo ao autoexame e uso de calçados adequados, para evitar lesões e úlceras nos membros inferiores^[34,64,73].

O tabagismo é considerado fator de risco para várias doenças crônicas não transmissíveis, incluindo o DM2, e é a principal causa de morte evitável no mundo^[74]. Intervenções realizadas por profissionais de saúde para a cessação do tabagismo têm a melhor relação custo-benefício, e abordagens rápidas em consultas clínicas, repetidamente, contribuem para a abstinência do fumo^[75]. A cessação do tabagismo deve ser uma prioridade na abordagem das pessoas com DM2. O tratamento fundamenta-se em abordagem cognitivo-comportamental acerca dos riscos e benefícios da cessação do tabagismo, associada ou não à farmacoterapia^[76]. Essa abordagem busca compreender e intervir na dependência psicológica e nos padrões de comportamento associados ao ato de fumar.

O tabagismo parece estar associado a processos metabólicos relacionados com o diabetes, incluindo a homeostase da glicose, hiperinsulinemia e resistência à insulina. Estudos indicam que fumantes, mesmo com tolerância à glicose normal, apresentam níveis de HbA1c mais altos em comparação aos não fumantes^[64,77]. Pessoas com diabetes que fumam ou são expostas ao fumo passivo têm um risco aumentado de complicações macrovasculares (por exemplo, doenças cardiovasculares e vasculares periféricas), complicações microvasculares (por exemplo, doenças renais e deficiência visual), piora dos resultados glicêmicos e morte prematura em comparação com aqueles que não fumam^[54].

Para mais informações sobre estratégias para a cessação do tabagismo recomenda-se consultar o PCDT do Tabagismo vigente^[76], as estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica – O cuidado da pessoa tabagista^[75], e a linha de cuidado do tabagismo^[78].

É fundamental que, durante o acompanhamento da pessoa com DM2, o profissional de saúde realize uma abordagem educativa e acolhedora, individual ou coletiva, se possível, envolvendo a família. Essa abordagem deve promover o conhecimento sobre a condição clínica, e oferecer suporte ao autocuidado (autocuidado apoiado), com o objetivo de tornar o indivíduo corresponsável pelo seu cuidado e capaz de realizar melhores decisões em seu cotidiano^[27]. Os momentos-chave em que esta abordagem se faz necessária são ao diagnóstico da doença; durante as consultas clínicas periódicas de acompanhamento; quando o paciente sinalizar dificuldades e outras necessidades específicas; e, quando há mudanças na equipe de saúde responsável pelo cuidado e tratamento^[79].

Os aspectos mais importantes do autocuidado a serem observados referem-se ao grau de compreensão da pessoa sobre a sua condição clínica; a sua capacitação na automonitorização da glicemia capilar por meio dos glicosímetros ou na administração de insulina, e as possíveis complicações decorrentes; como este lida com as repercussões físicas e emocionais; se a pessoa vislumbra e realiza mudanças necessárias dos modos de vida; compreensão e uso de forma adequada do seu tratamento medicamentoso; percebe quando precisa realizar consultas e exames de acompanhamento; avaliação dos pés de forma regular; reconhecimento dos sinais e sintomas de descompensação da doença e conhecimento sobre os recursos aos quais recorrer em caso de complicações; manutenção das atividades da vida diária^[46,63]. Neste sentido, é importante que o profissional de saúde ofereça exemplos de comportamentos saudáveis a serem adotados e colabore com o paciente na construção de estratégias adaptadas à sua realidade.

O automonitoramento da glicemia capilar pode ser útil na tomada de decisão e representa um dos pilares do autocuidado. Dificuldades na automonitorização, como medo de agulhas, dor ao lancetar o dedo ou falta de habilidade técnica para realizar o teste, podem ser contornadas com a capacitação para a realização adequada das medidas de glicemia, tornando o processo mais confortável e estimulando a autonomia. Além disso, é importante que o indivíduo esteja apto a identificar os valores de normalidade esperados, os fatores que interferem nos resultados e como interpretá-los. A frequência de automonitorização é prescrita de forma individualizada^[80].

A entrevista motivacional é uma técnica que pode ser utilizada para aprimorar a comunicação do profissional de saúde com a pessoa com DM2. Nessa entrevista são abordados aspectos como a ambivalência, responsabilização, prevenção de recaídas e compromisso com a mudança necessária dos modos de vida^[81]. Essa ferramenta permite ao profissional demonstrar empatia; evitar confrontos; identificar discrepâncias entre o que se quer fazer e o que é feito; gerenciar a resistência do indivíduo; apoiar à autoeficácia, auxiliando a pessoa a reconhecer sua capacidade de lidar com a mudança, influenciando positivamente em sua saúde. Com isso, fortalece-se o vínculo e a parceria do profissional de saúde e o indivíduo com DM2, com o objetivo de se alcançar melhores resultados em saúde^[46,63]. Para mais informações sobre o autocuidado em saúde para indivíduos com DM2, recomenda-se consultar o Guia Rápido Autocuidado em Saúde: Literacia para a saúde das pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2^[82].

Os fatores psicossociais exercem influência significativa sobre o cuidado e o tratamento do DM^[34]. Para muitas pessoas, lidar com o diabetes é um desafio contínuo, especialmente diante das necessidades de mudanças no modo de vida e comportamentos necessários para promover o controle eficaz da glicemia e prevenção de complicações^[83]. A comunicação centrada na pessoa tem sido associada à melhora no conhecimento a respeito da doença^[84], ao autocuidado^[85], controle glicêmico^[86,87] e qualidade de vida^[88].

O diagnóstico de uma doença crônica, como o DM2, por si só pode ser fonte de estresse para a pessoa acometida e sua família, uma vez que é uma condição que pode ter complicações graves e requer mudanças significativas do modo de vida^[27]. Por isso, é essencial que os profissionais de saúde identifiquem e ofereçam suporte para problemas psicossociais, investigando as principais barreiras em seu autocuidado, além de avaliar a necessidade de articulação intersetorial, principalmente com os serviços da assistência social. É fundamental que a avaliação psicossocial e os encaminhamentos necessários façam parte do atendimento de rotina, para que não haja a deterioração do estado metabólico ou psicológico do paciente^[63,79].

As orientações gerais para todo indivíduo com doença crônica como a prática regular de atividade física, incluindo as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS), alimentação adequada e saudável, cessação de tabagismo e controle do consumo de bebidas alcoólicas também colaboram com a redução do estresse.

A equipe de saúde deve se organizar junto aos profissionais especializados, como os componentes das equipes multiprofissionais, para mapear locais no território ou desenvolver ações e programas relacionados às práticas corporais e atividades físicas dentro dos estabelecimentos de saúde e polos do Programa Academia da Saúde na APS, além de fortalecer algumas atividades, como as PICS.

As PICS, sempre que disponíveis nos serviços de saúde, devem compor o rol de ações e intervenções voltadas ao cuidado de indivíduos, complementando o tratamento da equipe multiprofissional. A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC) orienta que estados, distrito federal e municípios instituam suas próprias normativas trazendo para o SUS práticas que atendam às necessidades regionais. As PICS podem ser consideradas de forma complementar ao tratamento, devido aos possíveis benefícios aos pacientes com DM2. Contudo, ressalta-se que as PICS não substituem os demais tratamentos preconizados pelo Protocolo e que o tratamento medicamentoso não pode ser interrompido sem orientação médica.

Além disso, deve ser considerada a duração e a qualidade do sono, uma vez que há alta prevalência de distúrbios do sono em indivíduos com DM2, incluindo insônia, apneia obstrutiva do sono (AOS), distúrbios relacionados ao ciclo circadiano. Ainda, o sono inadequado e a apneia do sono podem interferir no bem-estar do indivíduo com DM2 e controle glicêmico, principalmente na resistência à insulina e no desequilíbrio hormonal^[46,63]. A saúde do sono desempenha um papel crítico na gestão e prevenção de DM2, sendo que a promoção de hábitos de sono saudáveis pode ser essencial na abordagem integrada do cuidado desses pacientes. Recomenda-se o uso de estratégias como manter horários regulares de sono, criar um ambiente propício para o descanso, limitar a exposição à luz antes de dormir e evitar o consumo de estimulantes, como cafeína, à noite.

Para a promoção de mudanças do modo de vida que contribuam com o controle do DM2, recomenda-se que seja estabelecido um cuidado colaborativo, multiprofissional e centrado no indivíduo. Esse cuidado deve considerar a importância que a pessoa acompanhada atribui à mudança de comportamento e quão segura e confiante se sente em conseguir realizá-la^[27]. A partir disso, é possível evidenciar potencialidades e fragilidades, além de traçar estratégias para o cuidado. Além disso, recomenda-se a elaboração de um plano de cuidado integral, com orientações sobre autocuidado, medicamentos em uso, como reconhecer e o que fazer em situações de descompensação, e alertas quanto aos níveis glicêmicos. A descrição das metas terapêuticas discutidas conjuntamente para o tratamento e para a mudança de comportamento, se possível, deve ser entregue ao paciente^[64].

Considerando a associação entre DM2 e possíveis complicações macrovasculares, recomenda-se associar medidas terapêuticas direcionadas ao controle de DM2 com medidas associadas a outros fatores de risco cardiovascular, como dislipidemia e HAS. O controle terapêutico para estes demais fatores é abordado nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite^[43] e da HAS vigentes.

O tratamento do DM2 desempenha papel fundamental na prevenção de complicações microvasculares e macrovasculares. Evidências provenientes de estudos clínicos randomizados^[89,49] demonstraram que a manutenção da HbA1c próxima aos níveis normais reduz o risco de desfechos microvasculares, como retinopatia, doença renal e neuropatia, além de reduzir complicações macrovasculares a longo prazo. Os benefícios são maiores quando o tratamento adequado é iniciado precocemente, desde o diagnóstico.

O tratamento medicamentoso deve ser individualizado, de acordo com as características do paciente, gravidade e evolução da doença^[90]. Para pacientes com diagnóstico há menos de 3 meses e sem fator de risco recomenda-se iniciar o tratamento exclusivamente com mudanças de modo de vida, incluindo controle de peso, alimentação adequada e saudável e prática de atividade física, e avaliar a resposta terapêutica em 3 meses. Se não houver resposta adequada, deve-se iniciar cloridrato de metformina em monoterapia^[91].

Para pacientes diagnosticados a 3 meses ou mais ou com fatores de risco, o tratamento medicamentoso associado a mudanças de modo de vida deve ser iniciado precocemente, visando a evitar a inércia terapêutica, uma vez que o atraso da introdução e intensificação da terapia medicamentosa é um fator determinante para a evolução de complicações crônicas^[92,93]. O uso do cloridrato de metformina em pacientes do Reino Unido com sobrepeso e obesidade desde o diagnóstico da doença, comparado apenas à mudança do modo de vida, resultou em uma redução de 32% de desfechos relacionados ao DM2, 36% de mortalidade por todas as causas e 36% menos infarto do miocárdio^[94].

Assim, a estratégia inicial de escolha do tratamento medicamentoso é o cloridrato de metformina em monoterapia. Este medicamento pode ser associado a outros hipoglicemiantes, no caso de falha ao atingir as metas terapêuticas (sendo avaliado o estado glicêmico após 3 meses a 6 meses no máximo)^[90]. Em pacientes com valores de HbA1c maior do que 7,5% ao diagnóstico de DM2, pode-se considerar iniciar o tratamento com terapia de combinação, sendo sugerido como tratamento de segunda linha as sulfonilureias, os iSGLT2 ou as insulinas^[91]. A Figura 2 apresenta o fluxograma de tratamento para indivíduos com idade igual ou maior a 18 anos com DM2.

Gestantes com DM2 pré-gestacional devem interromper tratamento não insulínico antes ou logo após o início da gestação, quando estiver garantida a imediata substituição pela insulinoterapia^[22,23]. Ressalta-se a importância de alcançar e manter os níveis seguros de glicemia antes da concepção e durante a gravidez, a fim de reduzir o risco de malformações congênitas, diminuir o risco de parto prematuro e reduzir a internação do recém-nascido em unidades de terapia intensiva neonatal.

Há ainda hipoglicemiantes, como inibidores de alfa-glicosidase (acarbose), inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP4), agonistas do GLP-1, meglitinidas e tiazolidinedionas, que não estão incorporados ao SUS^[92]. As metas de controle glicêmico podem ser atingidas com o uso dos medicamentos disponíveis no SUS, associados a medidas terapêuticas não medicamentosas efetivas.

O cloridrato de metformina é indicado como primeira opção terapêutica no tratamento de pacientes com DM2, como forma de melhorar o controle da glicemia e prevenir complicações. Pertence à classe das biguanidas e reduz a glicose por múltiplos mecanismos, entre eles a diminuição da produção hepática de glicose e aumento da captação muscular de glicose^[95].

Sugere-se iniciar o tratamento com doses baixas (500 mg ou 850 mg), em dose única diária, durante ou após as refeições (café da manhã ou jantar), para prevenir sintomas gastrointestinais. Após 5 a 7 dias, caso não surjam eventos adversos, pode-se aumentar para 500 mg ou 850 mg, duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e jantar). Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser diminuída e, após 3 a 6 meses, conforme necessidade, uma nova tentativa de aumentá-la poderá ser realizada. A dose máxima terapêutica é de 850 mg no café, almoço e jantar, totalizando 2.550 mg por dia (dose máxima efetiva).

Em indivíduos idosos, também é considerada o medicamento de primeira escolha, pois apresenta boa eficácia e segurança, baixo risco de hipoglicemia, além de trazer benefícios na redução do risco cardiovascular^[96].

Em geral, o medicamento é seguro e bem tolerado. Contudo, é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (TFG menor que 30 mL/min/1,73 m2)^[97] ou qualquer situação de maior risco de hiperlactatemia, como insuficiência hepática descompensada, sepse e hipotensão. Na maioria das vezes, o uso de cloridrato de metformina deve ser suspenso em caso de internação hospitalar. O cloridrato de metformina deve ser mantida quando o paciente inicia o uso de insulina, a fim de manter seus benefícios glicêmicos e metabólicos, a não ser que tenha alguma contraindicação ou efeito adverso que não seja tolerado^[92,93]. Nas pessoas idosas, desconforto gastrointestinal, sensação de boca metálica, náuseas, diarreia e emagrecimento progressivo podem ser efeitos adversos comuns e potencialmente severos. Nesses casos, considerar a substituição por formulações de liberação prolongada ou a desprescrição em caso de intolerância severa especialmente se associada a risco nutricional^[98].

Não se deve usar mais de 1 g/dia em pessoas com TFG 30 a 45 mL/min/1.73 m² e deve ser suspensa quando TFG < 30 mL/min/1.73 m². É um medicamento altamente eficaz, reduzindo HbA1c em 1,5% a 2% e glicemia de jejum em 60 mg/dL a 70 mg/dL, com baixo risco de hipoglicemia, sem associação com ganho de peso e baixo custo^[99,100].

Seus potenciais eventos adversos são^[99]: Gastrointestinais: diarréia, náuseas, vômitos, hipermeteorismo, dor abdominal, distensão abdominal, constipação, dispepsia, alteração de paladar, flatulências; deficiência de vitamina B12; acidose láctica (rara).

A versão de liberação estendida reduz o risco de eventos adversos gastrointestinais e geralmente é mais bem tolerada, estando disponível no programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB). O início em dose baixa, com titulação progressiva, reduz o risco desses eventos adversos. O cloridrato de metformina é contraindicado se houver sensibilidade ao medicamento, doença renal com TFG < 30 mL/min/1,73 m², insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo, sepse ou outros quadros clínicos graves, doença hepática grave ou lactação^[99,100].

As sulfoniluréias são secretagogos de insulina. Geralmente indicada como associação a outros agentes hipoglicemiantes, em especial ao cloridrato de metformina, quando for necessária a intensificação terapêutica para controle glicêmico. Esta classe medicamentosa promove a liberação de insulina a partir das células beta pancreáticas, o que também aumenta o risco de hipoglicemia. A glibenclamida e a gliclazida são as sulfonilureias disponíveis no SUS. A gliclazida de liberação prolongada (MR) (30 e 60 mg/dia, com uso uma vez ao dia e dose máxima de 120 mg/dia), e glibenclamida (5 mg/dia, com uso uma a duas vezes ao dia e dose máxima de 20 mg/dia) possuem eficácia similares. Contudo, a gliclazida liberação pronlongada está associada a uma menor taxa de hipoglicemia, sendo preferível em pacientes com episódios de hipoglicemia recorrente ou risco aumentado de hipoglicemia^[101].

As sulfoniluréias são altamente eficazes, levando a uma redução de glicemia de jejum em 60 mg/dL a 70 mg/dL e de HbA1c em 1,5% a 2,0%. Entretanto, apresentam risco significativo de hipoglicemia (especialmente a glibenclamida), além de ganho de peso. São contraindicadas se houver TFG < 30 mL/min/1,73 m² (gliclazida Modified Realease – liberação modificada) pode ser considerada em pessoas com DM2 e DRD, com TFG menor que 30 mL/min/1,73m2 desde que haja muita cautela e em doses reduzidas), insuficiência hepática, sinais de deficiência grave de insulina, infecções graves, gestação^[99,100]. A gliclazida MR pode ser utilizada em pacientes com insuficiência renal leve a moderada, sob monitoramento cauteloso. Assim como o cloridrato de metformina, na maioria das vezes, não devem ser usadas em pacientes internados.

Embora associadas a eventos hipoglicêmicos, são medicamentos bem tolerados, possuem baixo custo e segurança cardiovascular. Para pacientes idosos, recomenda-se utilizar preferencialmente gliclazida, visando a diminuição do risco de hipoglicemia^[102]. Nas pessoas idosas, as sulfonilureias de ação curta devem ser evitadas, além das sulfonilureias de ação prolongada, devido ao maior risco de hipoglicemia e de mortalidade cardiovascular e por todas as causas em idosos. Nas circunstâncias em que for usada uma sulfonilureia, as formas de ação curta são preferidas às de ação prolongada, para reduzir o risco de hipoglicemia prolongada^[103].

Essa classe de medicamentos está indicada em associação ao cloridrato de metformina ou a outros hipoglicemiantes. Os iSGLT2 agem principalmente diminuindo a reabsorção renal de glicose, consequentemente aumentando a excreção urinária, favorecendo a redução da glicemia independentemente da secreção endógena ou da ação da insulina, além de perda de peso^[104].

Esses medicamentos inibem a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da inibição do SGLT2, levando à glicosúria e natriurese^[99,100]. Essa classe de medicamentos leva a uma redução de glicemia de jejum de 30 mg/dL e da HbA1c de 0,5% a 1,0%. Em pessoas com doença cardiovascular, há redução de eventos cardiovasculares e de mortalidade cardiovascular, redução de hospitalização ou descompensação da insuficiência cardíaca. Os iSGLT2 raramente causam hipoglicemia e levam a uma redução discreta de peso e da pressão arterial. Nos pacientes com DM2, têm benefícios na preservação de função renal^[99,100]. Adultos com DM2 que apresentam diagnóstico simultâneo com doença renal crônica (DRC) crônica^[105] ou insuficiência cardíaca^[106] devem ser assistidos também conforme recomendação dos respectivos Protocolos vigentes.

O medicamento da classe dos iSGLT2 disponibilizado pelo SUS para a intensificação do tratamento é a dapagliflozina. O uso da dapagliflozina é recomendado para DM2, em indivíduos com necessidade de segunda intensificação de tratamento com idade ≥ 40 anos e doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, angiosplastia prévia das coronárias, angina estável ou instável acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%), ou; homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 60 anos com alto risco de desenvolver doença cardiovascular, definido como ao menos um dos seguintes fatores de risco cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou tabagismo^[107].

A dose recomendada da dapagliflozina é de 10 mg uma vez ao dia, não sendo indicada para pacientes com TFG abaixo de 25 mL/min/1,73 m2, destacando que a eficácia deste medicamento é menor em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (taxa de filtração glomerular menor do que 45 mL/min/1,73m2) ou com falência renal^[108]. Em pessoas idosas, recomenda-se que os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose, enquanto classe, sejam usados com cautela, pois os idosos correm maior risco de cetoacidose diabética euglicêmica e de infecções urogenitais, principalmente as mulheres no primeiro mês após o início do tratamento^[103].

Os eventos adversos potenciais dos iSGLT2 são infecções do trato geniturinário, cetoacidose euglicêmica (embora o risco em pessoas com DM2 sem complicações agudas e sem fatores de risco para cetose seja baixo), fasciite necrotizante perineal e depleção de volume intravascular. A dapagliflozina não deve ser iniciada se a TFGe for < 25 mL/min/1,73 m2 99,100.

A insulina é indicada para o tratamento da hiperglicemia quando houver falha no controle glicêmico com hipoglicemiantes orais disponíveis, podendo ser prescrita como parte de esquema combinado ao longo do tratamento. Os hipoglicemiantes orais podem ser mantidos, a critério médico, principalmente o cloridrato de metformina nos casos com resistência à insulina. Deve-se considerar hiperglicemia (HbA1c > 9% ou glicemia jejum ≥ 300 mg/dL), sintomas de hiperglicemia aguda (poliúria, polidipsia, perda ponderal) ou a presença de intercorrências médicas e internações hospitalares decorrentes do DM2, para a indicação de insulina basal e bolus^[100,109].

Ressalta-se que as insulinas basais são a insulina humana NPH e as insulinas análogas de ação prolongada, administradas para manterem os níveis de glicemia adequados entre as refeições e o período do sono. Já as insulinas bolus são a insulina humana regular e as insulinas análogas de ação rápida, cujo objetivo é cobrir as necessidades de insulina no período após as refeições e para corrigir hiperglicemias. Portanto, as insulinas bolus não tem relação com a forma de administração, em bolus, mas sim com a ação rápida.

Neste momento terapêutico é necessário reforço na educação em diabetes, com foco na técnica de administração de insulina, automonitorização glicêmica, alimentação adequada e saudável, prática de atividade física e identificação e tratamento de hipoglicemias^[100,109]. Os eventos hipoglicêmicos são mais frequentes quando se inicia e intensifica-se a insulinoterapia^[110].

Em pacientes em tratamento ambulatorial, recomenda-se iniciar o tratamento com a insulina basal NPH, podendo ser adicionada ao tratamento com hipoglicemiante oral já estabelecido, se não houver contraindicação de seu uso (como em caso de falência pancreática ou uso de esquema basal/bolus). Recomenda-se que ao início a administração da insulina humana NPH seja realizada à noite, antes de dormir (próximo às 22 horas ou 8 horas antes do desjejum), com uma dose inicial de 10 U ou 0,1 U/kg a 0,2 U/kg, ajustando-se em 2 U, a cada 3 dias, até atingir a meta estabelecida para a glicemia em jejum (80 mg/dL a 130 mg/dL). Se o paciente apresentar uma glicemia de jejum inferior a 70 mg/dL ou hipoglicemia noturna, diminui-se 2 U a 4 U^{[109,111,112]}. Quando a glicemia de jejum estiver próxima do limite superior da meta glicêmica, recomenda-se avaliar o perfil glicêmico no período do sono. Essas aferições auxiliam no ajuste da dose de insulina humana NPH administrada antes de dormir e contribuem para a prevenção da hipoglicemia noturna^[112]. Neste caso, para os idosos comprometidos ou muito comprometidos, a meta de glicemia de jejum é de até 180 mg/dL, enquanto para os demais permanece em 130 mg/dL^{[106,108,109]}.

Aqueles pacientes com DM2 recebendo tratamento combinado com antidiabéticos orais e insulina antes de dormir, mas que não atingem as metas de HbA1c e que apresentam glicemias de jejum dentro do alvo (80 mg/dL - 130 mg/dL) poderão se beneficiar da adição da segunda dose da insulina humana NPH, a ser administrada antes do desjejum. Desta forma, 80% da dose total de insulina humana NPH administrada antes de dormir deve ser dividida para administração de 2/3 da dose pela manhã e 1/3 da dose antes de dormir. A segunda dose da insulina humana NPH deverá ser titulada de acordo com a glicemia antes do jantar, aumentando 1 U a 3 U, a cada 3 dias, até atingir o alvo da glicemia antes do jantar, entre 80 mg/dL e 130 mg/dL. Portanto, para ajustes das duas doses de insulina humana NPH, o paciente deverá mensurar a glicemia capilar em jejum e antes do jantar^[73].

É importante identificar os pacientes que estão em uso de dose excessiva de insulina basal, utilizando os seguintes critérios: dose de insulina basal > 0,5 U/kg/dia; decaimento da glicemia entre a hora de dormir e o despertar > 50 mg/dL; glicemia pós-prandial > 180 mg/dL; HbA1c acima da meta terapêutica, com glicemia de jejum na meta; presença de hipoglicemia com ou sem sintomas e grande variabilidade glicêmica^[113].

Quando as doses de insulina humana NPH antes de dormir e ao acordar tiverem sido tituladas, sugere-se a avaliação da automonitorização glicêmica, com medidas da glicemia antes das 3 refeições principais, e em 1 dia ou 2 dias do mês realizar o esquema de sete ou oito glicemias/dia (antes e 2 horas após o café da manhã, almoço e jantar, antes de dormir [a glicemia antes de dormir substitui a pós-jantar] e madrugada e antes do café da manhã seguinte), em dias típicos da rotina do paciente^[109] A percepção de hiperglicemia pós-prandial (> 180 mg/dL), na presença de glicemia pré-prandial adequada, sugere a necessidade de introdução da insulina bolus^[109].

A dose total diária de insulina para pessoas com DM2, somadas as doses de insulina basal e bolus, deve variar em torno de 0,5 U/kg/dia a 1,0 U/kg/dia, chegando a 1,5 U/kg/dia naqueles mais obesos e com maior resistência à insulina^[109,111]. Considerando que a dose total diária de insulina deve ser dividida em 50% basal e 50% bolus, a dose diária máxima de insulina basal deverá ser < 0,5 U/kg/dia, em pacientes plenamente insulinizados, sendo a dose máxima de insulina basal de 0,75 U/kg/dia reservada, apenas, para aqueles com maior obesidade e resistência à insulina^[111,114].

Durante a conversa com o paciente, é fundamental abordar alguns pontos importantes relacionados à insulinização: Esse processo será iniciado com doses baixas, que serão aumentadas gradativamente de acordo com os níveis de glicemia de jejum, o que contribui para a redução do risco de hipoglicemia. No entanto, será necessário ajustar essas doses ao longo do tempo, aumentando até que se alcance à glicemia de jejum adequada. Para isso, a realização de glicemias em horários previamente determinados será essencial, pois permitirá identificar a dose ideal de insulina. Além disso, deve-se considerar a possibilidade de seguir com a autotitulação da insulina basal, conforme a evolução do tratamento e a autonomia do paciente^[109].

As insulinas análogas de ação prolongada (AIAP) atualmente disponíveis no Brasil são as insulinas glargina 100 U, degludeca 1oo U e glargina 300 U. O uso de AIAP está associado a menor risco de ocorrência de qualquer evento de hipoglicemia e hipoglicemia noturna em comparação à insulina humana NPH. No entanto, apenas a insulina degludeca demonstrou menor risco de episódios de hipoglicemia grave quando comparada à insulina humana NPH e glargina^[115].

As populações mais beneficiadas com o uso dos AIAP e que, portanto, devem ser priorizadas para uso do medicamento, são:

• a. Pacientes com maior risco de hipoglicemias noturnas e graves (degludeca);
• b. Pacientes com IMC < 30 kg/m2 116;
• c. Pacientes idosos^[116];
• d. Pacientes com grande variabilidade glicêmica^[116];
• e. Pacientes com redução das funções renal e hepática;
• f. Mulheres com DM2 gestantes;
• g. Pacientes com dificuldades para administração de múltiplas doses diárias de insulina basal.

Sugere-se iniciar e titular os AIAP da mesma forma da insulina humana NPH. Geralmente, não há necessidade da 2ª dose diária de AIAP para pessoas com DM2. A substituição da insulina humana NPH, administrada 1 vez ao dia, por glargina pode ser realizada em esquema de 1 U:1 U. As pessoas que faziam uso prévio da insulina humana NPH, duas ou mais vezes ao dia, devem ter a dose total reduzida em 20% e administrada 1 vez ao dia, podendo ser administrada pela manhã ou à noite^[117]. Recomenda-se o uso de glargina para indivíduos com hipoglicemias noturnas e graves, enquanto a degludeca é recomendada como uma opção terapêutica para aqueles indivíduos que continuam apresentando hipoglicemias após o uso de glargina.

O principal evento adverso ao uso da insulina é a hipoglicemia, com risco de perda de consciência em casos graves. Portanto, a orientação do paciente sobre os sintomas e controle da hipoglicemia é imprescindível e deve ser fornecida por todos os profissionais da saúde, inclusive, envolvendo a família quando pertinente. A avaliação da excursão glicêmica noturna, antes de dormir, durante a madrugada e ao acordar, permitirá a identificação de hipoglicemia noturna ou do risco aumentado de hipoglicemia noturna, causado por um grande decaimento da glicemia (maior que 60 mg/dL) neste período.

Há diferentes formas de proceder um adequado tratamento com insulina. A estratégia recomendada pelo presente PCDT é apresentada na Figura 3. Alternativas, que consideram o cálculo de insulina bolus, são igualmente válidas. No Material Suplementar são apresentadas as orientações em relação à aplicação de insulina, locais para aplicação da insulina, como preparar a insulina e como aplicar a insulina, respectivamente.

A associação de insulina bolus à insulina basal é indicada para pacientes com HbA1c acima da meta terapêutica, glicemia em jejum adequada e em uso de duas doses diárias da insulina humana NPH (ao acordar e antes de dormir). Sugere-se a realização de 6 glicemias ao dia (antes e 2 horas após o café da manhã, o almoço, e o jantar), para identificar a maior glicemia pós- prandial (2 horas após o início da refeição) do dia, na qual deverá ser adicionada a primeira dose de insulina bolus, entre 3 U e 4 U. Esta dose deverá ser titulada até atingir glicemia pós-prandial entre 90 mg/dL e 180 mg/dL, com aumentos de 1 UI, duas vezes por semana^[109]. A segunda e a terceira dose da insulina pode ser adicionada às refeições cujas glicemias pós-prandiais sejam > 180 mg/dL^[118]. É importante observar a necessidade de reduzir a dose de insulina antes de dormir, após adequação dos níveis de glicemia após o jantar.

Além de estabelecer as doses fixas prandiais, os pacientes em uso de insulina bolus (insulina humana regular e insulina análoga de ação rápida) e que realizam automonitorização da glicemia, também, poderão se beneficiar do esquema de correção de hiperglicemia de acordo com a glicemia capilar realizada antes das refeições principais^[119]. Pode ser utilizado inicialmente, um fator de correção (FC) de 50, ou seja, administrar 1 U de insulina humana regular para cada 50 mg/dL acima do valor máximo do objetivo glicêmico. Outra possibilidade, para determinar o FC, é utilizar a fórmula FC = 1800/DTDI, onde DTDI significa dose total diária de insulina^[119]. O Quadro 7 exemplifica o cálculo de dose da insulina bolus (insulina humana regular) a ser administrada antes da refeição para um paciente idoso que está com a glicemia pré-prandial de 190 mg/dL, faz uso de 7 U de insulina prandial antes do almoço, tem como limite superior do objetivo glicêmico pré-prandial 130 mg/dL e utiliza fator de correção de 50^[119].

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Referências deste trecho: ^[119]

Para aqueles pacientes que não conseguem realizar cálculos, pode-se oferecer algoritmo de correção, como o mostrado abaixo. Deve-se reforçar com o paciente que este algoritmo define o bolus de correção, que deverá ser somado ou subtraído do bolus prandial^[26] (Quadro 8).

Região preservada na página original

Referências deste trecho: ^[119]

Recentemente, as insulinas análogas de ação rápida (AIAR) e as insulinas análogas de ação prolongada (AIAP) foram incorporados ao tratamento do DM2 disponível no SUS, conforme Portaria SECTICS/MS nº 948/2025 e Portaria SECTICS/MS nº 949/2025, respectivamente.

Estas insulinas permitem o controle da glicemia pós-prandial, com níveis significativamente mais baixos em todas as refeições (café, almoço e jantar) ^[120], reduzindo a variabilidade glicêmica, o hiato entre a administração da insulina bolus e o início da refeição, contribuindo para a adesão ao tratamento. A insulina humana regular deve ser administrada 30 minutos antes das refeições e as insulinas análogas de ação rápida entre 15 minutos à imediatamente antes das refeições^[121].

As populações mais beneficiadas com o uso dos AIAR e que, portanto, devem ser priorizadas para uso do medicamento, são^[122]:

• a. Pacientes com hipoglicemias graves;
• b. Pacientes com hipoglicemias assintomáticas^[122];
• c. Pacientes idosos^[116];
• d. Pacientes com IMC < 30 kg/m2 116;
• e. Pacientes com redução das funções renal e hepática;
• f. Pessoas com diabetes com controle glicêmico pós-prandial inadequado;
• g. Mulheres com DM2 gestantes;
• h. Pessoas com DM2 e grande variabilidade glicêmica.

Os AIAR devem ser iniciados e titulados da mesma forma da insulina humana regular. Todos os AIAR (asparte, lispro e glulisina) são substituíveis em esquema de 1 U:1 U. A substituição da insulina humana regular pelos AIAR, também será de 1U:1U^[121].

Nota: Este PCDT preconiza o uso de todas as tecnologias em saúde incorporadas ao SUS para o tratamento do DM2. No entanto, de modo complementar, o Ministério da Saúde publicará Notas Técnicas específicas para orientar a dispensação das insulinas análogas de ação rápida e de ação prolongada, conforme planejamento da Assistência Farmacêutica e considerando a inserção gradual desses medicamentos na Rede de Saúde.

As complicações agudas da DM2 podem ser a hipoglicemia (glicemia aleatória inferior a 70 mg/dL) ou a descompensação hiperglicêmica aguda, que pode resultar em complicações mais graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica. Para ambas as complicações, há necessidade de intervenção. A depender da gravidade, a pessoa deve ser encaminhada para o serviço de emergência, de acordo com a regulação local^[26,73].

A hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente e uma das principais emergências médicas relacionada ao diabetes. Está associada a morbidade e mortalidade consideráveis, sendo considerado o principal fator limitante para o controle glicêmico de pessoas com DM1 e DM2. A hipoglicemia pode ocorrer em decorrência da administração excessiva de doses de insulina ou de outros hipoglicemiantes, da diminuição da ingestão alimentar ou do aumento da atividade física. O nível de glicose que produz sintomas de hipoglicemia varia de pessoa para pessoa e até para o mesmo indivíduo, em diferentes circunstâncias. Os sinais e sintomas associados à hipoglicemia estão descritos no Quadro 9. Quando as hipoglicemias não são identificadas e tratadas adequadamente, podem evoluir para quadros mais graves, como comprometimento cognitivo, convulsão, coma e morte ^[123,124].

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Referências deste trecho: ^[123]

A hipoglicemia não reconhecida ou assintomática caracteriza-se pela ausência de sinais ou sintomas autonômicos que normalmente servem de alerta para a queda dos níveis de glicose. Essa condição é frequentemente relacionada ao comprometimento do sistema nervoso autônomo, devido a episódios recorrentes de hipoglicemias. Por ser uma condição funcional, é considerada reversível. A falha da resposta autonômica à hipoglicemia resulta da combinação da ineficácia dos mecanismos contrarreguladores, que pode estar relacionada à neuropatia autonômica, e do comprometimento dos sintomas de hipoglicemia, causado por episódios recentes e recorrentes de hipoglicemias^[125].

No Quadro 10 apresenta a classificação das hipoglicemias e o tratamento sugerido, de acordo com o nível de hipoglicemia.

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Referências deste trecho: ^[126]

O tratamento das hipoglicemias deve ocorrer conforme seu nível:

• - Hipoglicemia nível 1: pode ser tratada com 15 g de carboidrato de absorção rápida que

equivale a 1 colher de sopa de açúcar ou mel, 150 mL de suco de laranja, 150 mL de refrigerante comum, 1 fruta (banana/pera/maçã) ou 4 bolachas maisena. Alimentos que contêm gordura retardam a resposta glicêmica aguda. É fundamental controlar a quantidade de carboidratos ingeridos durante o tratamento da hipoglicemia, a fim de evitar picos de hiperglicemia subsequentes. Após a administração de 15 g de carboidratos, espera-se que os níveis de glicose no sangue comecem a subir dentro de 15 minutos. Se, após esse intervalo, a glicemia não estiver normalizada, recomenda-se repetir a ingestão de 15 g de carboidratos^[53].

• ‒ Hipoglicemias nível 2: é caracterizada por valores de glicemia abaixo de 54 mg/dL,

representando o limiar crítico para ocorrência de sintomas neuroglicopênicos, como dificuldade de concentração, confusão mental, alteração na visão e tonturas. Essa condição exige uma intervenção mais imediata. Caso o paciente esteja consciente, recomenda-se a administração de 30 g de carboidratos de absorção rápida. Entre as opções estão o mel, açúcar ou formulações de carboidrato em gel^[53].

• ‒ Hipoglicemias nível 3: o evento de hipoglicemia grave é caracterizado por estados

mentais ou físicos alterados, sem valores de glicemia específicos, indicando-se a intervenção da emergência médica^[53].

Adultos com idade mais avançada apresentam maior risco de hipoglicemia por diversas razões, incluindo, a maior necessidade de terapia com insulina, deficiência de insulina e a insuficiência renal progressiva. Além disso, são propensos a maior deficiência cognitiva, causando dificuldade em atividades complexas de autocuidado (por exemplo, monitoramento da glicose, ajuste das doses de insulina, alimentação adequada e saudável, entre outros). Esses déficits cognitivos têm sido associados a um risco aumentado de hipoglicemia; e a hipoglicemia grave tem se associado a um risco aumentado de demência. Os eventos hipoglicêmicos devem ser cuidadosamente monitorados e evitados, enquanto os alvos glicêmicos e as intervenções medicamentosas podem precisar de ajustes^[64]. Para a prevenção de hipoglicemia noturna, recomenda-se o consumo de um lanche antes de dormir, que contenha carboidratos, proteínas e gordura (por exemplo: copo de leite) ^[64].

Em longo prazo, o DM2 pode desencadear complicações crônicas microvasculares (DRD, neuropatia diabética e retinopatia diabética) e macrovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica)^[127].

Entre as complicações microvasculares, o tratamento da DRD baseia-se no controle adequado dos níveis de glicose e da pressão arterial. Outras intervenções incluem o controle da dislipidemia^[43], da albuminúria e a recomendação de cessação do tabagismo^[75,76]. Diabetes é a causa mais comum de DRC, responsável por aproximadamente 50% dos novos casos de terapia de substituição renal na maioria dos países desenvolvidos^[128]. Os dados do censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2023 indicam que 32% dos pacientes em diálise devido à DRC no Brasil, apresentam diagnóstico do diabetes^[129]. A etnia é um fator importante relevante na predisposição à DRD, sendo os indivíduos asiáticos particularmente suscetíveis, a condição afeta 60% dos hipertensos com DM2 nessa população^[130]. Informações sobre o controle dos pacientes com DRD estão disponíveis nos PCDT relacionados à DRC vigentes ^[112].

O rastreamento inicial da DRD deve ser realizado por meio de uma amostra de urina aleatória para cálculo da Razão Albumina Creatinina (RAC) e estimativa da TFG, obtida a partir da creatinina sérica, utilizando a equação CKD-EPI. Esse rastreamento deve ser realizado no momento do diagnóstico de DM2 e após 5 anos do diagnóstico de DM1, devendo ser repetido de 1 a 4 vezes ao ano, conforme risco individual ^[131]. A estimativa da TFG, a CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), é calculada a partir da creatinina sérica. As fórmulas para cálculo da CKD-EPI são acessíveis em sites como www.sbn.org.br e www.kidney.org, além de aplicativos específicos.

O Quadro 11 descreve o esquema de tratamento atualmente, o qual deve focar na prevenção e progressão da DRD além do controle da glicemia.

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Referências deste trecho: ^[131]

A neuropatia diabética é definida pela presença de sintomas ou sinais de disfunção dos nervos, de forma difusa ou focal, em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas^[132]. Já o conceito de neuropatia periférica diabética (NPD), a forma mais comum de neuropatia diabética, refere-se à doença como uma “lesão difusa, simétrica, distal e progressiva das fibras sensitivo-motoras e autonômicas, causadas pela hiperglicemia crônica e por fatores de risco cardiovasculares^[133]. O Quadro 12 mostra a classificação atual das neuropatias diabéticas.

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Referências deste trecho: ^{[132] [134] [135]}

Em indivíduos com diabetes, o diagnóstico da NPD é essencialmente clínico e baseia-se na presença de dois ou mais testes ou sinais neurológicos alterados. Deve ser firmado após a exclusão de outras causas, independentemente dos sintomas^[134,135]. Para melhor acurácia diagnóstica, o ideal é que a metodologia a ser utilizada tenha a capacidade de avaliar tanto as fibras nervosas finas (mais precocemente acometidas, incluindo sensibilidade térmica, dolorosa e função sudomotora) das fibras nervosas grossas (reflexos tendíneos, sensibilidade vibratória, tátil e de posição). O diagnóstico da NPD é de exclusão, e as neuropatias não diabéticas associadas à deficiência de vitamina B12, etilismo, hipotiroidismo, síndrome do túnel do carpo, excesso de vitamina B6 ou drogas, substâncias neurotóxicas e metais pesados devem ser consideradas, pois podem ocorrer concomitantemente nos indivíduos diabéticos^[134].

Todos os pacientes com DM2 devem ser examinados para pesquisa da neuropatia periférica diabética no momento do diagnóstico. Pacientes cujo rastreamento foi negativo devem ser reavaliados anualmente^[135]. Na prática clínica, os melhores testes para rastreamento são o biotesiômetro e a sensibilidade térmica. Para o diagnóstico definitivo da NPD, recomenda-se o Escore de Comprometimento Neuropático (ECN)^[132], esquematizado no Quadro 13.

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Referências deste trecho: ^{[132] [134]}

O tratamento da neuropatia diabética é na maioria das vezes sintomático, sendo fundamental o controle glicêmico para a prevenção e para evitar sua progressão. Casos que apresentam muita dor e que não respondem ao controle metabólico podem inicialmente ser tratados com analgésicos não opióides. Ainda, podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes, no tratamento da dor crônica, conforme PCDT da Dor Crônica^[64,81].

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum e específica do diabetes^[136] O diagnóstico e tratamento precoces melhoram o prognóstico da RD, reduzindo o risco de dano visual irreversível. O atraso no diagnóstico e o surgimento das formas graves constituem a principal causa de perda visual evitável na população economicamente ativa^[137].

A classificação para RD^[138] e as suas características estão descritas no Quadro 14.

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Referências deste trecho: ^{[138] [139]}

Em indivíduos com DM2, o rastreamento da RD deve ser iniciado no momento do diagnóstico do diabetes. Caso o rastreamento inicial não identifique sinais de RD ou revele caso de RD leve, recomenda-se o acompanhamento anual. Para casos de RD moderada ou grave, recomenda-se intensificar a frequência das avaliações. A avaliação oftalmológica inicial deve ser realizada com dilatação das pupilas e, no mínimo, um exame de retinografia ou mapeamento de retina e biomicroscopia de fundo. O uso de programas que utilizam a fotografia retiniana com leitura remota deve ser considerado para ampliar o acesso ao rastreamento da RD. Em mulheres com diabetes prévio à gestação que engravidam, têm planos de engravidar ou com diabetes diagnosticado na gestação, recomenda-se o aconselhamento sobre os riscos envolvendo RD e encaminhamento para exame oftalmológico^[139]. O diagnóstico e tratamento de retinopatia diabética é abordado no PCDT da Retinopatia Diabética vigente^[127].

Para o tratamento e prevenção de complicações macrovasculares, é fundamental realizar intervenções preventivas cardiovasculares. Desta forma, o principal tratamento para esses pacientes consiste em controlar os fatores de riscos associados, como tabagismo^[75,76], dislipidemia^[43], HAS, sobrepeso e obesidade^[140]. Para a úlcera do pé diabético, recomenda-se o autocuidado com os pés, como inspeção diária dos pés e do interior dos calçados, lavagem regular, atenção especial à secagem entre os dedos, corte adequado das unhas, e uso constante de calçados, evitando andar descalço^[141]. Além disso, pacientes com úlcera do pé devem ser encaminhados a um nível mais especializado de saúde, para avaliação complementar se a atenção primária não dispor de profissionais capacitados ou equipamentos e materiais necessários para tratamento. Pacientes com deformidades importantes do pé ou ausência de pulsos periféricos e pacientes com suspeita de isquemia dos membros inferiores deverão ser encaminhados a um maior nível de complexidade enquanto pacientes com úlcera infectada, infecção em processo de expansão, isquemia crítica do membro, gangrena, suspeita de artropatia de Charcot aguda ou edema e rubor não explicados do pé devem ser encaminhados para a urgência de serviços com atenção imediata.

A síndrome do pé diabético consiste em uma das complicações crônicas do diabetes e caracteriza-se pela presença de infecção, ferida ou destruição de tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e variados graus de doença vascular periférica^[142]. As feridas nos pés estão associadas a altos níveis de morbimortalidade, e têm impacto financeiro significativo para o tratamento. Estudos apresentam que a incidência de ferida nos pés em pessoas com diabetes varia de 19% a 34% e que, mesmo após a cicatrização, as recorrências chegam a 40% no primeiro ano e a 65% em três anos ^[143]. Salienta-se que complicações do pé diabético são responsáveis por 40% a 70% do total de amputações não traumáticas de membros inferiores10. Desse modo, faz- se necessária a avaliação dos pés nas consultas de acompanhamento do diabetes como boa prática na oferta do cuidado integral e qualificado às pessoas com essa condição.

O acompanhamento da pessoa com diabetes deve compreender também a realização do exame dos pés, com uma rotina sistemática de avaliação clínica que envolve anamnese, avaliação da pele, musculoesquelética, vascular e neurológica, além das orientações para o autocuidado, visando a prevenção e o cuidado adequado de complicações como feridas e infecções, bem como evitar o agravamento que pode levar a amputação não traumática dos membros inferiores^{[64,142–144]}.

A avaliação neurológica visa a identificação da perda de sensibilidade protetora e inclui testes com monofilamento de 10 g, diapasão de 128 Hz, teste de sensação tátil (percepção de picada) e reflexo Aquileu. Para tal avaliação, recomenda-se realizar ao menos dois desses testes, sendo um deles o do monofilamento e o outro à escolha do profissional e conforme disponível para a equipe de saúde, sendo preferencial como segundo o diapasão. Deve-se proceder com as devidas avaliações, a partir dos aspectos citados anteriormente e do uso de ferramentas e escalas de classificação, como de estratificação de risco do pé e intervalo de seguimento, o cálculo do Índice Tornozelo-Braquial para avaliação de doença arterial periférica, o escore Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth (SINBAD) para avaliar a gravidade de feridas, o sistema Wound, Ischemia, Foot Infection (WIFI) para avaliar o risco de amputação em um ano ^[142–145].

Ressalta-se a importância do acompanhamento dos usuários em relação ao uso dos medicamentos preconizados neste PCDT para que alcancem os resultados positivos em relação à efetividade do tratamento e para monitorar o surgimento de problemas relacionados à segurança. Nesse aspecto, a prática do Cuidado Farmacêutico, por meio de orientação, educação em saúde e acompanhamento contínuo, contribui diretamente para o alcance dos melhores resultados em saúde, ao incentivar o uso apropriado dos medicamentos que sejam indicados, seguros e efetivos, ao estimular a adesão ao tratamento, ao fornecer apoio e informações que promovam a autonomia e o autocuidado dos pacientes. Como a adesão ao tratamento é essencial para que o usuário alcance os resultados esperados, é fundamental que sejam fornecidas, no momento da dispensação dos medicamentos, informações acerca do processo de uso do medicamento, interações medicamentosas e possíveis reações adversas. A integração do Cuidado Farmacêutico aos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas é, portanto, fundamental para proporcionar uma assistência à saúde mais segura, efetiva e centrada na pessoa, abordando de forma abrangente as necessidades de cada indivíduo.

• - Cloridrato de metformina: comprimido de 500 mg e 850 mg;

• - Glibenclamida: comprimido de 5 mg;

• - Gliclazida: comprimido de liberação prolongada de 30 mg e 60 mg, e comprimido de

80 mg.

• - Dapagliflozina: comprimidos de 10 mg.

• - Insulina humana NPH: suspensão injetável de 100 U/mL;

• - Insulina humana regular: solução injetável de 100 U/mL;

• - Insulina análoga de ação rápida: solução injetável de 100 U/mL;

• - Insulina análoga de ação prolongada: solução injetável de 100 U/mL ou 300 U/mL.

Nota: O medicamento cloridrato de metformina 500 mg comprimido de ação prolongada está disponível por meio do Programa Aqui tem Farmácia Popular.

O tratamento do DM2 requer acompanhamento contínuo pois, após a decisão terapêutica inicial, é fundamental avaliar periodicamente a necessidade de intensificação do esquema utilizado, com ajuste de dose ou adição de outros agentes. Se a HbA1c estiver dentro da meta, sua medida pode ser feita, em exame de sangue, pelo menos duas vezes por ano. Caso esse parâmetro ainda esteja fora da meta, dosagens mais frequentes são necessárias (a cada 3 meses) e o tratamento deve ser intensificado. Se houver diagnóstico de DRD ou doença cardiovascular, reavaliação do esquema terapêutico também é necessária^[99].

•  Caso seja necessário iniciar insulina, é recomendado iniciar com uma insulina basal (análogo de longa duração ou insulina humana NPH) na dose de 0,1 a 0,2 U/kg.
•  Caso opte por usar insulina humana NPH: a dose deve iniciada à noite, antes da ceia. Após início de insulina basal, a dose deve ser titulada de acordo com a glicemia de jejum. A titulação pode ser feita a cada 3 dias, com treinamento do paciente, até atingir o objetivo. Caso o alvo da glicose em jejum seja atingido e ainda haja hiperglicemia ao longo do dia, uma dose adicional de insulina humana NPH pela manhã deve ser adicionada. Caso a hiperglicemia seja predominantemente pós-prandial, insulina humana regular ou análogo de ação rápida deve ser adicionado, antes das refeições^[100].
•  Caso haja indicação e disponibilidade de uso de insulina análoga de ação prolongada, a administração pode ser pela manhã ou à noite. Para a insulina glargina 100 U, há necessidade de manter o horário da aplicação constante. Para insulina degludeca, há flexibilidade de horário de administração para 8 horas a mais ou a menos. Para insulina glargina 300 U, há flexibilidade de horário de administração para 3 horas a mais ou a menos. Após início de insulina basal, a dose deve ser titulada de acordo com a glicemia de jejum. A titulação pode ser feita a cada 3 dias, com treinamento do paciente, até atingir o objetivo, no caso da insulina glargina. Para usuários de insulina degludeca, o ajuste geralmente é feito semanalmente. Caso haja hiperglicemia pós-prandial significativa com uso de insulina basal, deve ser feita associação com insulina humana regular ou análogo de ação rápida, quando disponível, antes das refeições^[100].
•  Ao iniciar insulina, os outros medicamentos para diabetes tipo 2 podem ser mantidos, desde que não sejam contraindicados. As sulfoniluréias geralmente não apresentam benefícios em pessoas em uso de insulina bolus, devendo ser mantidas nos casos de uso, apenas, de insulinas basais (NPH e AIAP)^[100].

Os esquemas de administração, estão descritos no Quadro 15.

• ‒ Melhor controle glicêmico possível.
• ‒ Melhora dos sintomas relacionados à hiperglicemia.
• ‒ Diminuição das complicações agudas e crônicas de DM2.

Em indivíduos com diabetes diagnosticado incidentalmente ou metabolicamente estável, HbA1c < 8,5% e assintomáticos, o cloridrato de metformina é o tratamento medicamentoso inicial de escolha, desde que a função renal esteja normal^[31]. Jovens com hiperglicemia acentuada (glicemia ≥ 250 mg/dL e HbA1c ≥ 8,5%) sem acidose no momento do diagnóstico, mas sintomáticos com poliúria, polidipsia, noctúria ou perda de peso, devem ser tratados inicialmente com insulina de ação prolongada enquanto o cloridrato de metformina é iniciado e titulado^[31].

Em indivíduos inicialmente tratados com insulina e cloridrato de metformina ou outros medicamentos para redução da glicose que estejam atingindo as metas glicêmicas com base no monitoramento da glicose, pode-se tentar reduzir a dose de insulina ao longo de 2 a 6 semanas, com reduções de dose de 10% a 30% em intervalos de alguns dias^[31].

Pessoas idosas que apresentam perda de capacidade funcional, comprometimento cognitivo, multimorbidades, polifarmácia, sarcopenia ou fragilidade têm maior risco de eventos adversos relacionados ao tratamento, especialmente hipoglicemia, além de uma resposta menos eficaz^[146,147]. Nesses casos, recomenda-se individualizar o cuidado, priorizando terapias de menor risco e esquemas terapêuticos simplificados. A avaliação deve considerar a capacidade cognitiva e funcional para administrar medicamentos, a regularidade da ingestão alimentar, o uso adequado de dispositivos de monitorização e a função renal. Em situações de baixo peso e hiperglicemia que compromete o estado nutricional, a introdução cautelosa de insulina basal pode ser indicada, com monitorização próxima e ajustes graduais^[146,147].