Diabetes melito tipo 2

5. Diagnóstico

É fundamental que o profissional possa identificar e reconhecer marcadores de determinantes sociais como identidade de gênero, de raça, orientação sexual, etnia, questões laborais e iniquidades sociais e econômicas como os indicadores de saúde que podem contribuir ou desenvolver situações de agravos e condições de adoecimento^[26].

5.2. Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial de DM2 baseia-se na detecção de hiperglicemia, por meio dos exames de glicemia plasmática de jejum, glicemia plasmática aleatória, o TTGO e a HbA1c^[2].

Para o exame de glicemia plasmática em jejum, recomenda-se não ingerir bebidas calóricas e alimentos por um período de pelo menos 8 horas antes do teste^[2,25]. Ainda, para a obtenção de resultados válidos para esse exame, a glicose deve ser medida na amostra plasmática imediatamente após sua coleta. Se isso não for possível, a amostra de sangue deve ser coletada em um recipiente com inibidores glicolíticos, imediatamente centrifugada para separar o plasma, e congelada até a análise laboratorial^[28]. O diagnóstico de DM2 é considerado a partir da glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL^[2].

O exame de glicemia plasmática aleatória é realizado em amostra de sangue coletada a qualquer horário do dia, sem a necessidade de jejum. O exame é indicado na presença de sintomas típicos de hiperglicemia (como poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada), nos quais, valores ≥ 200 mg/dL são suficientes para o diagnóstico de DM2, evitando atrasos no tratamento^[2].

O exame de TTGO consiste em uma dosagem da glicemia sanguínea, realizada após uma hora (TTGO-1h) ou duas horas (TTGO-2h) da ingestão de uma solução contento 75 gramas de glicose por via oral ^[2]. Em relação ao preparo para realização do TTGO, o indivíduo deve ingerir pelo menos 150 gramas de carboidrato por dia, nos três dias prévios ao exame, para conferir confiabilidade na interpretação do resultado desse teste^[25]. Restrição de carboidratos pode ocasionar resposta falsamente aumentada à sobrecarga de glicose no TTGO. Para o diagnóstico do DM2 considera-se a glicemia no TTGO - 1h ≥ 209 mg/dL ou a glicemia no TTGO - 2h ≥ a 200 mg/dL^[2].

Os níveis de HbA1c apresentam menor sensibilidade a variações alimentares, situações de estresse e doenças agudas. Por esse motivo, não são necessários preparos específicos para a coleta da amostra destinada à sua dosagem. O diagnóstico de DM2 é considerado se HbA1c ≥ 6,5% ^[2].

De modo geral, todos esses exames utilizados para o diagnóstico do DM2 apresentam limitações metodológicas ou inconveniências^[2,25]. A glicemia de jejum requer um período de restrição alimentar, pode ser influenciada por situações agudas ou uso de medicamentos, e apresenta menor reprodutibilidade em comparação à HbA1c. O TTGO pode ser considerando um exame mais desconfortável para o paciente, necessita de mais tempo de coleta e é mais oneroso. A HbA1c, apesar de prática e menos afetada por variações diárias, é menos sensível para o diagnóstico, mais onerosa e não considera a variabilidade individual de glicação proteica ^[2]. Além disso, algumas condições podem interferir na correlação entre os valores da HbA1c e os níveis reais de glicemia (Quadro 3). Desta forma, esses fatores devem ser considerados na interpretação dos resultados dos exames utilizados para diagnóstico de DM2 e pré-diabetes ^[2].

Nota: a. Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e inibidores de protease.

Fonte: Elaboração própria com base nas recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024)^[2] e American Diabetes Association (2025)^[25].

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5.3. Critérios para o diagnóstico laboratorial

O Quadro 4 apresenta os exames laboratoriais e critérios para a definição de pré-diabetes e o diagnóstico da DM2, em indivíduos com idade igual ou maior a 18 anos.

Legenda: DM2: diabete melito tipo 2; TTGO: teste de tolerância à glicose oral; HbA1c: hemoglobina glicada. Notas: *Considera-se como jejum a cessação de ingesta calórica de 8 horas - 12 horas. **Carga oral equivalente a 75 g de glicose anidra, diluída em água.

Fonte: Elaboração própria com base nas recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes^[2].

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Em indivíduos assintomáticos ou sem sinais e sintomas clássicos e inequívocos de hiperglicemia, que apresentaram resultados previamente positivos no teste de rastreamento, o diagnóstico confirmatório de DM2 requer pelo menos dois resultados acima dos limites de referência do mesmo teste em amostras diferentes, ou dois testes diferentes com resultados acima dos limites de referência para a mesma amostra (Figura 1). A estratégia de maior praticidade para confirmar o diagnóstico desses indivíduos é a solicitação de glicemia de jejum e HbA1c na mesma amostra plasmática, desde que não existam situações que possam interferir na correlação entre os níveis de HbA1c e o verdadeiro valor de glicemia (Quadro 3) ^[2,25,28].

Caso os valores de glicemia de jejum e HbA1c, obtidos na mesma amostra de sangue, estejam acima dos limites de referência (Quadro 4), o diagnóstico de DM2 é estabelecido. Se ambos os resultados estiverem dentro da faixa normal, o diagnóstico de DM2 é descartado. No entanto, se apenas um dos parâmetros estiver superior aos valores de referência normais, os testes devem ser repetidos. Se, na nova avaliação, os resultados permanecerem dentro da normalidade, ou seja, sem alteração laboratorial, o diagnóstico de DM2 é descartado. Contudo, o paciente deve permanecer sob acompanhamento clínico e ser submetido a novo rastreamento após um ano, conforme indicado na Figura 1.

Além disso, em indivíduos que apresentam condições que possam distorcer a correlação entre os valores da HbA1c e os níveis reais de glicemia (Quadro 3), bem como em indivíduos com fibrose cística, recomenda-se a realização conjunta da glicemia em jejum e do TTGO para confirmação diagnóstica^[2,25].

Em indivíduos sintomáticos — ou seja, aqueles que apresentam sinais e sintomas clássicos e inequívocos de hiperglicemia (Quadro 2), recomenda-se que o diagnóstico de DM2 seja realizado por meio de glicemia plasmática aleatória ou, glicemia de jejum e HbA1c. O diagnóstico é confirmado quando a glicemia aleatória é igual ou superior a 200 mg/dL ou a glicemia de jejum é igual ou superior a 126 mg/dL e a HbA1c é igual ou superior a 6,5%, permitindo o início oportuno do tratamento ^[2,25]. Caso o resultado apresente valores inferiores a esses limiares, um segundo teste diagnóstico (TTGO) deve ser realizado para confirmar a presença da doença ^[2]. Se a glicemia no TTGO-1h for maior ou igual a 209 mg/dL ou, alternativamente, no TTGO- 2h for maior ou igual a 200 mg/dL, confirma-se o diagnóstico de DM2. Caso o resultado de TTGO-1h apresente valores entre 155 mg/dL e 208 mg/dL considera- se que o paciente possui pré-diabetes, condição intermediária de risco para o desenvolvimento da DM2 ^[2].

O diagnóstico diferencial do DM2 deve basear-se na avaliação clínica, sendo os exames complementares indicados apenas em situações de dúvida diagnóstica^[29]. Nestes casos, é importante considerar outras possibilidades, como diabete melito tipo 1 (DM1), formas monogênicas de diabetes, lipodistrofias e causas secundárias da doença, como transtorno por uso de álcool e uso de corticóides^[29].

De maneira geral, recomenda-se que a interpretação dos exames laboratoriais considere os fatores clínicos e as possíveis interferências analíticas que possam afetar o diagnóstico de DM2^[2]. A estratégia de abordagem diagnóstica para indivíduos rastreados com base na avaliação do risco de DM2, e para indivíduos sintomáticos, é apresentada na Figura 1. Ressalta-se que, embora o TTGO-2h possa ser utilizado, o fluxograma não apresenta os resultados para esse exame, por não ser o preferível.

5.4. Diagnóstico de crianças e adolescentes

É importante que o profissional de saúde realize o diagnóstico correto de DM2 em pacientes jovens. A suspeita de DM2 deve ser considerada, especialmente em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade que apresentem pelo menos um dos seguintes fatores de risco para DM2: histórico de diabetes materno, histórico familiar de DM2 em parentes de primeiro ou segundo grau, sinais clínicos de resistência à insulina (como acantose nigricans), HAS, dislipidemia, Síndrome do Ovário Policístico (SOP), baixo peso ao nascimento ou hiperglicemia detectada em exames de rotina, em especial com idade ≥ 10 anos ou após o início da puberdade, jovens com sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) ou obesidade (IMC ≥ percentil 95)^[2,30,31].

A distinção de DM2 e DM1 é essencial. Indivíduos com DM1 comumente apresentam sintomas clássicos do diabetes, como poliúria, polidipsia, polifagia, desidratação e perda de peso, especialmente aqueles indivíduos sem excesso de peso. Por outro lado, crianças com DM2 são comumente assintomáticas ou oligossintomáticas por longos períodos. Em caso de dúvida diagnóstica, especialmente em adolescentes, é indicado o encaminhamento ao endocrinologista. Os critérios laboratoriais para o diagnóstico de DM2 em crianças e adolescentes seguem os mesmos valores de referência utilizados para população adulta (Quadro 4).

5.5. Estratificação do risco cardiovascular

A maior causa de morbimortalidade em pacientes com DM2 são as doenças cardiovasculares ateroscleróticas^[25,27]. Além do próprio DM2, outras condições frequentemente associadas ao DM2, como HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade, apneia obstrutiva do sono, doença renal crônica e história familiar de doença coronariana precoce, são fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Diversos estudos mostraram a eficácia de controlar esses fatores para prevenir ou retardar o desenvolvimento dessas doenças em pacientes com DM2, principalmente quando tratados concomitantemente^[32,33].

Dessa forma, o risco cardiovascular deve ser estimado na avaliação inicial e periodicamente, pelo menos uma vez ao ano, em pacientes com DM2. Isto permite implementar intervenções preventivas necessárias para reduzir complicações cardiovasculares e aumentar a qualidade de vida desses pacientes ^[9,30,34].

O Quadro 5 apresenta os dados relevantes da anamnese, do exame físico e de exames complementares para a estimativa de risco cardiovascular. Comumente, recomenda-se a realização de exames complementares aos exames direcionados para o diagnóstico de DM2, como colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), lipoproteína de alta densidade (HDL- c), triglicerídeos (TG), creatinina (com estimativa da taxa de filtração glomerular – TFG), relação albumina/creatinina em amostra urinária, exame comum de urina e eletrocardiograma^{[27,30,34,35]}. Todavia, o(s) exame(s) complementar(es) solicitados podem variar conforme aspectos individuais.

Notas: a. Estimar a taxa de filtração glomerular pela equação CKD-EPI. A equação CKD-EPI é expressa como uma equação simples: TFG = 141 X min (SCR/k, 1) a X max (SCR/k, 1) -1,209 X 0,993 Idade X 1,018 [se mulher] X 1,159 [se negro]. Onde “SCR” corresponde ao valor de creatinina sérica (mg/dL), “k” equivale a 0,7 e 0,9 para mulheres e homens respectivamente, “a” representa -0,329 e -0,411 para mulheres e homens respectivamente, “min” indica o mínimo de SCR/k ou 1, e “max” indica o máximo de SCR/k ou 1^[36,37].

Fonte: Elaboração própria com base nas recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes, American Diabetes Association, Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde^{[30,34,35,38]}.

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Além da avaliação clínica e laboratorial, é recomendado o uso de uma ferramenta validada para estimar o risco cardiovascular dos pacientes com DM2^[39]. Embora existam várias calculadoras para avaliação do risco cardiovascular, no Brasil, para indivíduos entre 40 e 74 anos, é recomendada a calculadora HEARTS/OPAS/OMS, que utiliza parâmetros definidos a partir do estudo Global Burden Disease (GBD), considerando os dados de estimativa populacional brasileira^[32,40]. A calculadora HEARTS foi a ferramenta de estratificação do risco cardiovascular que demonstrou melhor calibração para a população brasileira^[41].

Por permitir a estratificação do risco cardiovascular utilizando critérios laboratoriais e não laboratoriais, a calculadora HEARTS é considerada uma ferramenta de fácil aplicabilidade para estimar o risco cardiovascular^[35]. A calculadora é de livre acesso e está disponível em: https://www.paho.org/pt/hearts-nas-americas/calculadora-risco-cardiovascular.

É importante pontuar que esta ferramenta classifica os indivíduos em categorias que vão de muito baixo a alto risco. Pacientes com DM2 já são classificados como alto risco e, caso também apresentem algumas comorbidades cardiovasculares, como doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral ou doença arterial periférica, passam a ser são classificados como muito alto risco^[35]. Desse modo, reforça-se a recomendação da estratificação anual do risco cardiovascular para indivíduos com DM2 entre 40 e 74 anos, uma vez que, caso venham a apresentar doença cardiovascular, a sua classificação de risco é modificada.

Para indivíduos com idade menor ou igual a 39 anos e maior ou igual a 75 anos, a avaliação do risco cardiovascular deve ser individualizada com recomendação da adoção do autocuidado apoiado, da alimentação adequada e saudável, da prática regular de atividade física, da cessação do tabagismo e da redução do consumo de álcool. Em indivíduos com idade menor ou igual a 39 anos deve-se considerar de alto risco aqueles com nefropatia ou retinopatia. No caso de indivíduos que vivem com DM1, deve-se avaliar o risco cardiovascular de forma individualizada, preferencialmente, em conjunto com a atenção especializada^[26].

Ressalta-se que a estratificação de risco cardiovascular não altera a conduta terapêutica para DM2. No entanto, visando à integralidade do cuidado, recomenda-se a estratificação do paciente para apoiar a tomada de decisão quanto ao tratamento de outras comorbidades associadas, como a prevenção e tratamento de dislipidemias, conforme estabelecido no respectivo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente. Essa abordagem também contribui para a adequada organização do cuidado e definição das estratégias de acompanhamento^[26,42,43].